Mi az asztma kezelésének célja?
Asztma-kontroll
A fogalmat a WHO 2006-os ajánlása vezette be. A magyarul kissé szokatlanul hangzó kontroll szó azt jelenti, hogy az asztma jól kézben tartott, jól kezelt:
- hetente maximum két alkalommal kell nehézlégzés miatt hörgőtágítót használni
- a fizikai aktivitás nem korlátozott
- a légzésfunkció normális
- az előző egy év alatt nem jelentkezett súlyos állapotrosszabbodás
Az asztma kezelésének célja a kontroll elérése és fenntartása!
Az alkalmazandó kezelést az asztma-kontroll foka határozza meg: kontrollált, részlegesen kontrollált, vagy nem kontrollált. A gyógyszerek alkalmazása kezelési lépcsők szerint javasolt minden nemzetközi ajánlás szerint. Eggyel feljebb lépés a lépcsőn azt jelenti, hogy egy fokkal erősebb hatású gyógyszereket alkalmazunk. Ha elértük az asztma-kontrollt és az legalább 3 hónapig tartósan megmaradt, eggyel visszaléphetünk a kezelési lépcsőn.
Lépcsőzetes kezelés a kontroll szintje szerint
Ahogy azt már az előző fejezetben meghatároztuk, az asztma kezelésének célja a kontroll elérése és fenntartása. A kontroll szó magyarul kissé idegenként hangzik, de a nemzetközivel megegyezően a hazai asztma-kezelési ajánlásokba is ez került be. Azt jelenti, hogy a beteg asztmája jól kézben tartott, egyensúlyban van, minimális tünetekkel zajlik: hetente maximum kétszer van szükség hörgőtágító használatára, nincs éjszakai felébredés asztma miatt, és fizikai teljesítőképesség is megtartott. A kezelés kezdetén a tünetek gyakorisága és súlyossága, a légzésfunkció eredménye és a fizikai terhelhetőség alapján az asztmát az alábbi súlyossági csoportokba soroljuk:
I. Enyhe epizódikus asztma
II. Enyhe perzisztáló asztma
III. Közepesen súlyos perzisztáló asztma
IV. Súlyos perzisztáló asztma
Az I. csoportba sorolt betegeknél csak a tünetek jelentkezése esetén javasolt gyógyszeres kezelés (gyors hatású inhalációs hörgőtágító).
A II-IV. csoportba tartozóknál fenntartó kezelést is kell alkalmazni: első lépésben alacsony dózisú inhalációs kortikoszteroidot vagy leukotrien antagonistát. A további lépcsőkben az inhalatív kortikoszteroid dózisának emelése és kiegészítése más gyulladáscsökkentővel az alkalmazandó gyógyszeres kezelés (tartós hatású hörgőtágító, leukotrien antagonista, tartós hatású teofillin). Fontos, hogy a gyulladáscsökkentő gyógyszereket folyamatosan kell használni. Ha asztmás tünetek jelentkeznek, a kezelést ki kell egészíteni gyors hatású hörgőtágítóval, amit csak addig kell adni, míg a köhögéses-nehézlégzéses tünetek fennállnak.
Az asztmás beteg állapotának megítélésére, a kontroll szintjének meghatározására napvilágot láttak szakmailag ellenőrzött („validált”) kérdőívek. Ezekben egyszerű, könnyen megválaszolható kérdések szerepelnek, a válaszokat pontozzák. Így kialakul egy össz-pontszám, ami alapján az adott beteg asztmájáról megállapítható, hogy kontrollált, részlegesen kontrollált vagy kontrollálatlan.
Az alábbiakban bemutatjuk a Gyermekkori Asztma Kontroll Teszt magyar változatát. Ebben négy kérdésre gyermek válaszol (0-3 pont kérdésenként), háromra a szülő (0-5 pont kérdésenként).
Értékelés:
- Az elérhető maximális pontszám 27.
- 19 vagy kevesebb pont azt jelenti, hogy az asztma a lehetőségekhez képest nem a legjobban van beállítva, valószínűleg változtatni kel a kezelésen.
- Ha a pontszám 20 vagy több, az értékelésnél a gyermek életmódját mindenképpen figyelembe kell venni. Így egy versenyszerűen sportoló esetében a cél a maximálishoz közeli pontszám elérése, míg ha a gyermek csak átlagos fizikai terhelésnek van kitéve, alacsonyabb pontszám is jelentheti azt, hogy betegsége kontrollált.
Asztma Kontroll Teszt 4-12 éves gyermekek számára
8. Hogyan kell használni az inhalációs eszközöket?
Az inhalációs kezelésről nagyon sok tévhit kering és nemcsak a laikusok között. "A hörgőtágító spray veszélyes, kikészíti a szívet, az inhalatív kortikoszteroidok esetén komoly mellékhatások alakulnak ki” hallja gyakran az asztmás beteg, pedig a valóság nem ez. A mellékhatásokért a gyógyszernek a vérkeringésbe kerülő része a felelős. A szájon át, vagy injekcióban adott szer esetén a magasabb vérszintre van szükség ahhoz, hogy a tüdőben magas koncentrációt tudjunk elérni. Inhalatív bevitel esetén a tüdőben magas, ugyanakkor a szisztémás vérkeringésben alacsony lesz a gyógyszerszint, tehát kevesebb mellékhatásra számíthatunk. Az inhalációs kezelés bevezetésével jelentősen csökkent a gyógyszerek mellékhatásainak veszélye.
Az ideális inhalációs eszköz, mely az alább felsorolt minden követelménynek megfelel, még nem áll rendelkezésre:
- kicsi, könnyű, higiénikus, környezetbarát
- könnyen kézbe vehető, nem látszik egyértelműen gyógyászati segédeszköznek
- jól illeszkedő szájrésszel rendelkezik, könnyű használni roham alatt is
- beépített számláló jelzi a készülékben még bennlévő gyógyszeradagot
- újratölthető, vagy eldobható
Az újabb fejlesztések egyre jobban megvalósítják ezeket az elvárásokat.
Alapszabályként elfogadható, hogy a porbelégzőket előnyben kell részesíteni, mivel használatuk egyszerűbb, mint az adagolós aeroszoloké, és a finom részecskékből több jut le a tüdőbe. Ha a gyermek idegenkedik ettől (ez ritkán fordul elő), el kell fogadni: a gyakorlatban az a legjobb módszer-eszköz párosítás, amit a beteg előnyben részesít és helyes technikával használni is tud.
Miért van szükség toldalékra?
Bizonyos életkor szükséges ahhoz, hogy az inhalációs eszközöket a gyermekek használni tudják. (Lásd a képeket). A toldalékok használata során az is előny, hogy a kiáramló permet sebessége lelassul, a vivőgáz kevésbé irritál, kevesebb gyógyszer rakódik le a szájüregben, és több jut le a tüdőbe. A kis volumenű toldalékok működése megegyezik a nebuhalerével, de a finomabb szelepek kisebb áramlás hatására is nyílnak-záródnak, így az eszköz alkalmas kisdedek és csecsemők számára is. Toldalék egyirányú be- és kilégzési szeleppel van ellátva, így a bele juttatott gyógyszerpermetet 6-8 légzés során szívja ki a gyermek. Egyszerre csak egy adagot kell a hengerbe juttatni.
3 év alatti gyermek inhalációs kezeléséhez adagolós aeroszol (spray) és kis volumenű, maszkkal ellátott toldalék szükséges. (babyhaler, NES spacer, aerochamber,)
Babyhaler
3-5 év közötti gyermeknek már maszk nélkül, a csutora szájba vételével ajánlott használni a kis volumenű toldalékot
NES-spacer
3 év alattiaknál szájmaszkkal a babyhalerhez hasonlóan használható.
Nebuhaler
Porbelégzők (diskus, turbuhaler, easyhaler)
5-6 éves kor felett általában már tudják használni a gyermekek.
Adagolós aeroszol (spray)
Adagolós aeroszol technikailag elfogadható használatára csak 7 éves kor felett lehet számítani. Ennél fiatalabb gyermek, ha nem tud porbelégzőt megtanulni, a spray-hez mindig használjon toldalékot, ne fújjuk a sprayt a szájába!
A gyermekkori inhalációs kezelés legfontosabb szabálya: minél fiatalabb a gyermek, minél súlyosabb az állapota, minél rosszabbul használja az inhalációs eszközt, annál inkább igaz, hogy felnőtteknél alkalmazott, vagy azt meg is haladó dózist kell alkalmazni. Ezt az orvosok egy része is nehezen érti meg, és a szülőkhöz hasonlóan indokolatlanul fél a gyógyszerek túladagolásától.
Nem az számít, hogy mennyit puffogtatunk, hanem hogy az adott inhalációs technika mellett mennyi jut le a tüdőbe!
9. Mit tegyek, ha baj van?
Mikor van baj?
- Az asztmás állapotrosszabbodás, melyet a régebbi nomenklatúra alapján ma is gyakran neveznek rohamnak, az esetek többségében nem egyik pillanatról a másikra, hanem napok alatt alakul ki. Az addig tünetmentes gyermeknél terhelésre száraz, rohamszerű köhögés jelentkezik, napközben egyszer-egyszer rövidhatású hörgőtágítót használ. Kezdeti tünet lehet a vizes orrfolyás, orrviszketés. A gyermeküket jól ismerő szülők gyakran számolnak be arról, hogy az asztmás állapotromlás előtt megváltozik a gyermek viselkedése. A légzés nehezítettsége, a tüdő felett hallható sípolás csak később kezdődik.
- Az asztma kontroll csökkenése. Magyarra ezt nehéz lefordítani: az egyensúlyi állapotnak az akut rosszabbodásához képest kisebb mértékű, lassabban kialakuló, romlását jelenti. Ezekre a kevésbé látványos, finom eltérésekre vonatkozóan kezelési tervet nem nagyon lehet megadni. Ilyenkor van szükség az orvos-szülő-gyermek közötti ideális együttműködésre, amit ma orvos-beteg partneri viszonyként szoktak emlegetni. Kell hozzá, hogy az orvos minden információt át tudjon adni, amit a betegségről tudni kell, és ezt a partner beteg (szülő) képes legyen átvenni. Tévedés azt hinni, hogy ehhez egészségügyi szakismeret szükséges a fogadó fél részéről. Ugyanis a „saját” asztmájáról senki nem tudhat többet, mint maga az érintett beteg (gyerek esetén a szülő).
Mit kell tenni?
- A hirtelen kialakuló asztmás állapotromlás esetére (azaz akkor, ha a roham kialakulását megelőző „jósló” jelekre nem figyeltünk) pontos utasításokat kell megadni: milyen hörgőtágítót, milyen adagban, milyen időközönként ismételve kell használni, meddig lehet várni, mikor kell orvoshoz fordulni, mikor kell azonnali segítséget hívni. Ilyen akciótervvel minden betegnek rendelkeznie kellene!
- Akinek kilégzési csúcsáramlás mérője van, és azt használja is, ilyenkor a jó állapothoz képest nagyobb napszaki ingadozást figyelhet meg. A kilégzési csúcsáramlási érték tartós csökkenése csak 1-2 nap múlva jelenik meg.
- A csúcsáramlás mérő elsősorban erre való: tudni kell, hogy mi a legjobb érték, és a kezelést ehhez lehet igazítani. A kilégzési csúcsáramlás 20%-os csökkenése (például 250-ről 200-ra) figyelmeztet arra, hogy hörgőtágítót kell használni. Az érték 40-50%-os csökkenése (az előbbi példában 250-ről 150 alá) azt jelenti, hogy orvosi segítségre van szükség.
- Az egyensúlyi állapot romlását az orvossal történő megbeszélés alapján kell korrigálni a fenntartó kezelés átmeneti vagy tartósabb változtatásával. Ezért is van szükség a rendszeres kontroll vizsgálatokra.
Szerző: Dr. Uhereczky Gábor